Cadastro de Pacientes

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Endereco

Endereco:

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Comercial:

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Celular 2:

Convenio

Convênio:

N. Carteira:

Código Cartão (Tarja Magnética):

Av. T4, nº 1478, Qd 169 A, Sala A15

Ed. Absolut Business Style

Setor Bueno, Goiânia - GO. Fone: 98211-1717

Nº CADASTRO: Nº IPASGO: DATA DA 1ª CONSULTA:

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ENDEREÇO:

Nº:

SETOR:

CIDADE:

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TEL RES.:

TEL COM.:

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PROFISSÃO:

ESTADO CIVIL:

DATA NASC.:

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SEXO: ( ) Masculino ( ) Feminino

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*RG:

NOME DO RESPONSÁVEL:

CPF resp.:

*INDICADO POR:

E-MAIL:

MOTIVO PELO QUAL PROCUROU TRATAMENTO:

HISTÓRIA MÉDICA

Estado geral de saúde: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ótimo

Você tem ou já teve algumas das doenças abaixo?

( ) Asma

( ) Diabetes

( ) Hepatite

( ) Anemia

( ) Doenças Cardíacas

( ) Herpes

( ) Doenças Sanguíneas

( ) Epilepsia

( ) Prob. Endócrinos

( ) Dengue

( ) Febre Reumática

( ) Prob. Emocionais

( ) Covid

( ) Trauma Facial

( ) Outros

Obs.:

Já usou Aparelho Ortodôntico? ( ) Sim ( ) Não

Já fez Clareamento Dental? ( ) Sim ( ) Não

Está ou esteve sob cuidados médicos nos últimos dois anos? ( ) Sim ( ) Não

Quando?

Por quê?

Possui alergia a algum medicamento? ( ) Sim :

( ) Não ( ) Não sei

Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim :

( ) Não ( ) Não sei

Está grávida? ( ) Sim / Tempo:

( ) Não ( ) Não sei

Faz uso? ( ) Fumo ( ) Bebida Alcólica ( ) Nenhum

Quantas vezes por dia escova os dentes?

Tem hábito de usar fio dental? ( ) Sim ( ) Não

Tem hábito de comer entre as refeições? ( ) Sim ( ) Não

Sua gengiva costuma sangrar? ( ) Sim ( ) Não

Tudo que foi respondido é verdadeiro.

Assinatura do paciente ou responsável

ODONTOGRAMA

Obs.:

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Pacientes

Buscar: Situação:

N.	Nome	CPF	Nascimento	Situação	WhatsApp	Ações

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0 Masculino

0 Feminino

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0 Inativo

0 Lista Negra 🔍

0 Faleceu 🔍

0 Nunca Tratou 🔍

Pacientes por Convênio

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Não há aniversariantes nesta data.

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Nome do Profissional:

Tipo de Atestado:

Cidade de Emissão:

Data de Emissão:

Receituário Médico/Odontológico

Nome do Paciente:

Nome do Profissional:

Tipo de Receituário:

Cidade de Emissão:

Data de Emissão:

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Nome do Paciente:

Nome do Profissional:

Tipo de Orçamento:

Cidade de Emissão:

Data de Emissão:

Texto do Orçamento:

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Tipo de Contrato:

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